Urząd Gminy
Urząd Stanu Cywilnego
ul. Ceynowy 14
86-122 Bukowiec

................................................................................
imię i nazwisko 

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskich ksiąg stanu cywilnego

Proszę o wpisanie do ksiąg tutejszego Urzędu Stanu Cywilnego załączonego aktu urodzenia sporządzonego dnia.............................................w.............................................................................
(miejscowość)
kraj................................................ na .............................................................................................. .
(imię, imiona i nazwisko)
Wniosek obejmuje wydanie:
•	jednego odpisu zupełnego;
•	dodatkowego odpisu skróconego, zupełnego* w liczbie ………..................................................
(liczba odpisów)
w celach ………............................................................................................................................... ;
(np. meldunkowych, paszportowych, majątkowych)

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony oryginał aktu nie został wpisany do ksiąg żadnego Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce.

..........................................................
(data i podpis)
Załączniki:
1. oryginał aktu, który nie podlega zwrotowi
2. urzędowe tłumaczenie na język polski, które nie podlega zwrotowi
* właściwe podkreślić

Proszę o dostosowanie pisowni moich danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej. Przedstawiam (wskazuję) następujące dokumenty stwierdzające zgodność danych:
1.	………………………………………………………………………………………………………………….
2.	………………………………………………………………………………………………………………….

Proszę o uzupełnienie aktu urodzenia o brakujące dane, tj. …………..………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………, zgodnie z ………………………………………………………………………………………….. .

Proszę o sprostowanie aktu urodzenia w zakresie:. …………..……………….………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………, zgodnie z ………………………………………………………………………………………….. .

						..........................................................
(data i podpis)